59歲的高大爺（化名）步履蹣跚地走進(jìn)老年科診室做“例行檢查”。因?yàn)?2年前腦出血留下了左側(cè)肢體肌力下降的毛病，他看起來(lái)比同齡人蒼老一些。“我爸血壓一直高，從2007年開(kāi)始補(bǔ)鉀，2020年開(kāi)始服螺內(nèi)酯，因?yàn)榕掠懈弊饔茫惶斐砸黄Y狀緩解不明顯，整天喊沒(méi)力氣，胸悶氣短，有點(diǎn)心慌。”高大爺?shù)膬鹤诱f(shuō)。
二十年前被診斷為高血壓 血壓控制不理想引發(fā)兩次腦出血 高大爺?shù)牟∈芬獜亩昵罢f(shuō)起。2003年，在一次體檢中被發(fā)現(xiàn)血壓升高達(dá)到150/100mmHg，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為高血壓，時(shí)值壯年的高先生沒(méi)有太在意。 然而，讓人沒(méi)想到的是，2011年，在完成一次高負(fù)荷的工作后，高先生頓時(shí)感到天旋地轉(zhuǎn)，再度醒來(lái)時(shí)已經(jīng)接受了小腦血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)。 “幸虧救護(hù)車(chē)來(lái)得及時(shí)，我的命是腦外科醫(yī)生從死神手里奪回來(lái)的。”之后，高先生提前過(guò)上了退休生活，盡管遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，但血壓控制并不理想，還被診斷為重度阻塞性睡眠呼吸障礙綜合征，使得血壓控制更難了。 2019年，149/85mmHg的血壓再次向他的血管發(fā)起攻擊，高先生因右側(cè)小腦血腫再次入院。這對(duì)剛剛脫離拐杖的高先生而言，又是一次重大打擊。 二十年后經(jīng)精準(zhǔn)診斷 行左側(cè)腎上腺切除術(shù)后病情顯著改善 心肌標(biāo)志物、肝腎功能、血糖、血脂、甲狀腺功能、BNP/NT-proBNP、超敏肌鈣蛋白、電解質(zhì)……厚厚的一沓檢測(cè)報(bào)告中，老年科陳主任關(guān)注到有十幾張血鉀、尿鉀異常報(bào)告。通過(guò)詢(xún)問(wèn)家族病史，陳主任了解到高大爺?shù)哪赣H和弟弟均患有高血壓、低鉀血癥，且長(zhǎng)期服用氯化鉀緩釋片，其母親已于十年前因腦出血去世。 陳主任決定將高大爺以高血壓伴低鉀血癥病因收治入院，并復(fù)查血鉀，行鹽皮質(zhì)激素相關(guān)高血壓篩查及全腹部CT掃描。 鹽皮質(zhì)激素相關(guān)高血壓篩查（臥位 早上6點(diǎn)） 鹽皮質(zhì)激素相關(guān)高血壓篩查（立位 早上8點(diǎn)） 檢測(cè)報(bào)告出來(lái)后，陳主任第一時(shí)間請(qǐng)內(nèi)分泌科余主任會(huì)診。余主任看了報(bào)告，第一時(shí)間想到了最常見(jiàn)的引起高血壓伴低鉀血癥的內(nèi)分泌科疾病——原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱(chēng)“原醛癥”）。 “以前，大家都認(rèn)為原醛癥是一個(gè)少見(jiàn)病，遇到高血壓伴低血鉀就直接給患者上螺內(nèi)酯。其實(shí)原醛癥有六種分型，每種都有不同的診療方案。如果是醛固酮瘤，高血壓甚至有治愈的希望。”余主任感到很遺憾，“這個(gè)檢查要是早做二十年就好了。” “從臥位變?yōu)榱⑽唬瑱z測(cè)報(bào)告顯示，患者的醛固酮水平?jīng)]有像健康人群一樣升高，反而下降了。因此，我們推測(cè)他是可手術(shù)治愈的原醛癥-醛固酮瘤患者。”果然，CT結(jié)果進(jìn)一步佐證了余主任的診斷。 腎上腺增強(qiáng)CT：考慮左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)狀增生
考慮到患者的家族病史，為排除家族性的醛固酮增多癥，在吳主任的建議下，患者先做了基因檢測(cè)，基因檢測(cè)結(jié)果并未提示家族性醛固酮增多癥。
AVS結(jié)果顯示：左側(cè)腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌
接下來(lái)，高大爺接受了腎上腺靜脈采血（AVS）。根據(jù)AVS結(jié)果，對(duì)左、右側(cè)腎上腺醛固酮與皮質(zhì)醇的比值與下腔靜脈醛固酮與皮質(zhì)醇的比值進(jìn)行計(jì)算，證實(shí)高大爺左側(cè)腎上腺存在醛固酮優(yōu)勢(shì)分泌。
被漏診多年的高大爺終于在行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除手術(shù)后一周，血鉀升至5.07mmol/L，降壓藥由厄貝沙坦、硝苯地平、螺內(nèi)酯三種同服減少至硝苯地平一天一次，血壓恢復(fù)到126/77mmHg。 術(shù)后三月復(fù)診，困擾高大爺多年的間歇性乏力、血壓控制不佳得到了顯著改善。 “早診斷”“早治療” 哪些患者應(yīng)考慮原醛癥篩查 原醛癥指腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉、排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴或不伴低血鉀。 研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮過(guò)多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險(xiǎn)因素。與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。因此，“早診斷”“早治療”尤為重要。 專(zhuān)家建議 余主任建議有以下癥狀的患者應(yīng)考慮PA篩查： 1.持續(xù)性高血壓 (＞150/100mmHg)者，使用3種常規(guī)降壓藥(包括利尿劑)無(wú)法控制血壓(＞140/90mmHg)的患者，使用≥４ 種降壓藥才能控制血壓( <140/90mmHg)的患者及新診斷的高血壓患者； 2.高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者； 3.高血壓合并腎上腺意外瘤的患者； 4.早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)( <40歲) 腦血管意外家族史的高血壓患者； 5.原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬； 6.高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者； 7.靶器官損傷程度與高血壓病程不符的患者； 8.年齡＜40歲的年輕高血壓患者； 9.高血壓伴房顫患者，且患者的心律失常無(wú)法用結(jié)構(gòu)性心臟病和其他情況進(jìn)行解釋。 特別鳴謝 溫州市中心醫(yī)院余玉慧主任團(tuán)隊(duì)提供并授權(quán)使用該病例，為突出可讀性?xún)?nèi)容略刪改。
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